Bekijk op Google
0180 762 782
contact@atcdewilg.com
Facebook

Aanmeldformulier De Wilg

Dit formulier is bedoeld voor aanmeldingen voor dagbesteding, participering en individuele begeleiding. De formulieren worden op dinsdag en donderdag behandeld. Binnen één week wordt er contact met u opgenomen.

Naam *
Dit is een verplicht veld
Emailadres *
Een geldig e-mailadres invoeren.
Telefoonnummer *
Dit is een verplicht veld
Gemeente *
Dit is een verplicht veld
Wilt u gebruikmaken van vervoer? *
Selecteer een optie
Voor welke faciliteit van de Wilg meldt u zich aan? *
Selecteer een optie
In welk onderdeel heeft u interesse? *
Selecteer een optie
Opmerkingen
Dit is een verplicht veld
Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Privacybeleid en de Servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing. Klik hier voor ons eigen privacybeleid voor meer informatie wat wij met je gegevens doen.